Kommunereform blir en hovedsak for det nye Kommunal- og moderniseringsdepartementet, ifølge statsråd Jan Tore Sanner. Målet er å bygge «bærekraftige kommuner». Men motstanden mot nødvendige kommunesammenslåinger er fortsatt sterk. For å kunne «smøre» reformen bør Sanner ta en prat med miljøminister Tine Sundtoft og helseminister Bent Høie; et av kortene regjeringen kan spille er å gi storkommunene nye oppgaver på de to kanskje viktigste områdene for bærekraftig utvikling, klima og helse.

Karboninntekter til kommunene?

Til tross for at Norge har som mål å redusere klimagassutslippene med 30 prosent innen 2020, har utslippene økt siden 1990. Klimaforliket slår fast at Norge skal redusere sine utslipp med 12-15 Mt innen 2020. Innen 2050 må utslippene være redusert med over 80 prosent.

Mangelen på fremgang viser at det er behov for å tenke nytt når det gjelder gjennomføringen av klimapolitikken i Norge. Over 40 prosent av de samlede norske klimagassutslippene kan regnes som lokale klimagassutslipp. Hovedtyngden av dette er transport, men også jordbruket og avfall er viktig. Ifølge kommunenes egen organisasjon KS kan kommunene levere 40 prosent av Norges utslippsmål frem til 2020, og mer enn dette de neste 25 årene.

Det er en rekke ting kommunene kan gjøre for å kutte utslippene, ikke minst fra transportsektoren. De kan slippe til private leverandører av utleie- og abonnements-elbiler og sykler. De kan utvikle kollektivtilbud og sykkelveier tilpasset barnehager, skoler, sykehus og andre offentlige tilbud. De kan ta i bruk køprising og avgifter for å nå sine lokale utslippsmål. De kan inngå partnerskap med private utbyggere av kollektivtransport basert på elektrisitet eller hydrogen.

Men skal kommunene bli effektive partnere i omleggingen til et lavkarbonsamfunn, er dagens kommunegrenser ikke bærekraftige. Her ligger det en mulig vinn-vinn-situasjon for Solberg-regjeringen: Gi «karboninntekter» til kommunene som kan dokumentere lavere klimagassutslipp enn referansebanen. Det kan både gi en kostnadseffektiv gjennomføring av klimaforliket, og et kraftig incentiv til kommunesammenslåinger slik de fire har forpliktet seg til å gjennomføre.

En mulighet er å etablere et statlig klimafond øremerket de kommunene som klarer å redusere CO₂-utslippene i forhold til dagens nivå. Karboninntekten defineres av staten, med utgangspunkt i beregninger for hva det ellers vil koste å rense utslipp i Norge, som den såkalte marginale rensekostnaden. Hvert år fra 2020 får kommunene en ekstra inntekt fra Klimafondet, målt etter hvor mange hundretusen kilo CO₂ de kan dokumentere å ha spart. For å gi planleggerne og private investorer forutsigbarhet, må staten annonsere rensekostnadskurven for flere tiår fremover. Hvis vi antar en rensekostnad fra 500 kroner per tonn og oppover, så snakker vi om potensielle milliardinntekter til kommuneregionene som lykkes. Forslaget er for øvrig ikke så veldig forskjellig fra et reformforslag som KS selv har foreslått

En slik satsing kan samtidig virke som en impuls til fremtidsrettet næringsutvikling. I Norge er det f.eks. miljøer som allerede er langt fremme når det gjelder kompetanse på infrastruktur for el-biler. Teknologi og tjenester knyttet til bærekraftig mobilitet kan bli en eksportvare.

Kommunene kan også samarbeide med bøndene om å kutte utslippene i jordbruket, som står for mindre enn 1 prosent av nasjonalproduktet og nær 10 prosent av landets karbonutslipp. De kan f.eks. gi karboninntekter til bøndene som produserer biogass fra dyremøkken, og som fanger karbon ved å plante trær.

Kommunene som bestiller av helsetjenester?

Dagens organisering der de regionale helseforetakene både er sykehuseier med ansvar for sykehusenes økonomi og bestiller av helsetjenester gir RHF-ene en uheldig dobbeltrolle. Samtidig bidrar grenselinjen mellom kommunene – som har primærhelsetjenesten – og staten – som har spesialisthelsetjenesten – til at sykehussektoren vokser på bekostning av forebygging og behandling utenfor institusjon.

Debatten om helse må ta utgangspunkt i at aldrende befolkning, rettighetsbevisste pasienter og veksten i kroniske sykdommer vil legge et stadig større press på helsesektoren. Ifølge en rapport fra Economist Intelligence Unit står de kroniske sykdommene allerede for mellom 70 og 80 prosent av helseutgiftene og 86 prosent av dødsfallene i Europa.  Det er ikke sykehusene eller eldreomsorgen som avgjør om den eldrebefolkningen klarer å holde seg friske, påpeker rapporten, men en kombinasjon av sunn livsstil, kartlegging samt diagnostisering og tidligbehandling gjennom hele livsløpet. Ekspertgruppen mener faktisk de fleste kroniske sykdommene kan avverges eller i det minste utsettes med flere år, dersom innsatsen settes inn tidlig nok. Men skal innsatsen gi resultater, må ressurser til forebygging, overvåking og støtte til egenomsorg prioriteres på linje med tiltak mot sykehuskøene. Problemet er at det tar 10-20 år før vi ser resultatene av slike programmer, mens politikerne som har ansvaret for pengesekken er avhengig av å bli gjenvalgt hvert 4. år.

Economist-rapporten gir gode eksempler på folkehelseprogrammer gjennomført i regi av forsikringsselskaper, kommuner og arbeidsgivere. Ett eksempel er tyske «Techniker Krankenkasse», som siden 2008 har hatt tilbud om personlig «sunnhetscoach» til alle medlemmer med en kronisk sykdomsdiagnose. Det er verd å merke at initiativene ikk er drevet frem av idealisme, men av aktører som selv har en økonomisk egeninteresse – i form av lavere utbetalinger til sykehusene, høyere skatteinntekter eller lavere sykefraværsutgifter – av at folk holder seg friske.

Nøkkelen til en bærekraftig helsetjeneste er å bryte det kunstige skillet mellom forvaltningsnivåene og gi en og samme organisasjon det samlede budsjettansvaret for forebygging, behandling og rehabilitering. Dette gjelder i dag primært RHF-ene og kommunene, men også NAV når det gjelder trygdede med kroniske sykdommer, fylkeskommunene når det gjelder tannhelse og Helsedirektoratet når det gjelder forebygging. Samtidig må det innføres et klart og tydelig skille mellom bestiller og utfører, dvs at organisasjonen som leverer helsetjenester ikke er den samme som finansierer tjenesten.

I Danmark har man valgt å gi kommunene ansvaret for å utvikle rollen som bestiller av sykehustjenester. Det betyr blant annet at kommunene sparer penger når de gjennom forebygging og andre tiltak reduserer behov for innleggelse, eller sørger for økt konkurranse mellom sykehusene. Samhandlingsreformen peker i samme retning som reformen i Danmark, men tar kun museskritt når gjelder virkemidler. Ett mulig skritt kunne være å gi kommunene eierskapet til de regionale helseforetakene – men ikke sykehusforetakene. Slik kunne RHF-ene utvikles videre som kommunenes «innkjøpsorganisasjon» for helsetjenester.

Selvsagt kan det tenkes andre modeller en de som er skissert her. Men det som i hvert fall er sikkert er at man vanskelig kan drøfte bærekraftige kommuner uten å trekke inn områder som helse og klima.